Massimo Fioranelli
 
 
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Il diabete
L’incidenza del diabete stà assumendo un andamento epidemico nei paesi occidentali, ed e’ in questo momento uno dei fattori di rischio cardiovascolare piu’importante. Si calcola che nel nostro paese circa 3.000.000 di pazienti sono affetti da questa patologia. La concomitanza di altre situazioni di rischio cardiovascolare quali l'ipertensione, il fumo di sigaretta, l'obesità, l'ipercolesterolemia o la dislipidemia aumenta in modo esponenziale l’incidenza di malattie cardiovascolari. Per questo motivo e’ stata creata una sessione apposita sul diabete.

Classificazione, diagnosi e screening

Classificazione
Nel 1997, l'American Diabetes Association ha pubblicato nuovi criteri diagnostici e classificativi (4); nel 2003, vennero attuate alcune modificazioni per la diagno­si di alterata glicemia a digiuno (IFG) (5). L’attuale classificazione del diabete include quattro classi cliniche:
Diabete di tipo 1 (dovuto a distruzione b-cellulare, conduce nor­malmente a deficit insulinico assoluto).
Diabete di tipo 2 (dovuto a un difetto della secrezione insulini­ca, che può progressivamente peggiorare nel tempo, associato a una sottostante condizione di insulino-resistenza).
Altri tipi specifici di diabete dovuti ad altre cause, ad esempio difet­ti genetici della funzione b-cellulare, difetti genetici nell'azione insu­linica, malattie del pancreas esocrino, farmaci o sostanze chimiche).
Diabete gestazionale (GDM) (diagnosticato durante la gravidanza).

Diagnosi
I criteri per la diagnosi del diabete nell'adulto non in gravidanza sono presentate in Tabella 1. Tre modalità sono disponibili per la diagnosi di diabete, e ognuna, in mancanza di nequivocabili sintomi di iperglicemia, deve essere confermata in un giorno successivo.

Tabella 1. Criteri per la diagnosi di Diabete
  1. Sintomi di diabete e una glicemia casuale >200 mg/dl. Per casuale si intende una glicemia effettuata durante la giornata indipendentemente dall'assunzione di cibo. I classici sintomi del diabete includono: poliuria, polidipsia e inspiegabile calo ponderale.
  2. Glicemia Plasmatica a Digiuno (FPG) 126 mg/dl. Il digiuno è definito da almeno 8 ore senza ingestione di cibo.

Anche se il carico orale di 75 g di glucosio (OGTT) è la modalità più sensibile e leggermente più specifica nella diagnosi di diabete rispetto alla glicemia plasmatica a digiuno (FPG), I'OGTT è poco riproducibile e meno utilizzato nella pratica clinica. A causa della semplicità d'uso, dell'accettabilità da parte del paziente e del basso costo, la glicemia plasmatica a digiuno (FPG) è preferita nello screening e nei test diagnostici. Attualmente non appare indicato l'uso dell' Emoglobina Glicosilata (A1C) nella diagnosi del diabete; tuttavia la maggior parte della popolazione affetta da diabete secondo i criteri dell'OGTT, ma non secondo il criterio della FPG, ha valori di A1C < 7%. L’ iperglicemia che non raggiunga un livello tale da diagnosticare il diabete è categorizzata nella definizione di alterata glicemia a digiuno (IFG) o in quella di ridotta tolleranza glucidica (IGT), a seconda dell'uso come test diagnostico della glicemia plasmatica a digiuno (FPG) o dell' carico orale di glucosio (OGTT).

alterata glicemia a digiuno (IFG) = glicemia plasmatica a digiuno (FPG) compresa tra 100 mg/dl e 125 mg/dl.
ridotta tolleranza glucidica (IGT) = glicemia alla 2 ora dell'OGTT compresa tra 140 mg/dl e 199 mg/dl

Recentemente, IFG e IGT sono state ufficialmente definite come pre-diabete. Entrambe le categorie IFG e IGT sono fattori di rischio per diabete e malattia cardiovascolare (CVD). Studi recenti hanno dimostrato che una modesta perdita di peso e una regolare attività fisica possono ridurre la percentuale di progressione dell'IGT verso il diabete di tipo 2 (6-8). Farmaci come la metformina, 1'acarbosio (9),1'orlistat (10) e il troglitazone (11) hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre la progressione verso il diabete, anche se non in modo non così efficace come con un intervento intensivo sullo stile di vita.
Screening
Generalmente le persone affette da diabete di tipo 1 presentano i sintomi acuti del diabete e livelli glicemici plasmatici molto elevati. Il diabete di tipo 2 è invece spesso non diagnosticato sino a quando non si manifestano delle complicanze: si stima infatti che circa un terzo di tutte le persone con diabete non venga diagnosticato. Anche se la storia naturale e’ ben nota e vi sia una chiara evidenza del beneficio nel trattare i casi diagnosticati nel normale contesto terapeutico, non vi sono trial clinici randomizzati in grado di dimostrare il vantaggio di una diagnosi precoce mediante lo screening di individui asintomatici (12). Vi sono, comunque, sufficienti evidenze indirette per giustificare lo screening in individui ad alto rischio. I criteri per la ricerca del diabete in adulti asintomatici è presentata in Tabella 2. Il test di screening raccomandato per gli adulti non in gravidanza e’ la glicemia plasmatica a digiuno (FPG). L’OGTT è più sensibile per la diagnosi di diabete e di pre-diabete, ma e’ costoso e difficilmente praticabile come procedura di screening. L’incidenza del diabete tipo 2 nei bambini e negli adolescenti è aumentata drammaticamente nell'ultima decade. Analogamente alle raccomandazioni per lo screening negli adulti, dovrebbero essere testati solo i bambini e i giovani ad aumentato rischio per la presenza o lo sviluppo del diabete di tipo 2 (13) (Tabella 3).

Tabella 2.
  1. Un test per la ricerca del diabete dovrebbe essere effettuato in tutti gli individui con età > 45 anni, in particolare a quelli con un Indice di Massa Corporea (BMI) >25 kg/m2, e se normale dovrebbe essere ripetuto ogni 3 anni.
  2. Un test per la ricerca del diabete dovrebbe essere preso in considerazione in soggetti più giovani o dovrebbe essere effettuato più frequentemente in tutti gli individui in sovrappeso (BMI >25 kg/m2) e con fattori aggiuntivi di rischio:
    • abitualmente inattivi fisicamente
    • un parente di primo grado con diabete
    • membri di etnie od alto rischio (p. es. afroamericani, latini, nativi americani, asiatici americani, abitanti delle isole del Pacifico)
    • se hanno partorito un bambino di peso > 4 kg o hanno una diagnosi di diabete gestazionale (GDM)
    • sono ipertesi (140/90 mmHg)
    • hanno un colesterolo HDL <35 mg/dl e/o trigliceridi >250 mg/dl
    • hanno una Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS)
    • in precedenti valutazioni sono risultati IGT o IFG
    • hanno altre condizioni cliniche associate al diabete come I'insulino-resistenza (p. es. PCOS o acanthosis nigricans)
    • hanno una storia di patologie vascolari


Tabella 3. Ricerca dei diabete di tipo 2 nei bambini
Criteri
Sovrappeso (BMI >85° percentile per età e sesso, peso per altezza >85° percentìle oppure peso >120% del peso ideale per l'altezza Più due dei seguenti fattori di rischio:
  • anamnesi familiare positiva per diabete di tipo 2 in parenti di primo o di secondo grado
  • razza/etnia (afroamericani, latini, nativi americani, asiatici americani, abitanti delle isole del Pacifico)
  • segni di insulino-resistenza o condizioni associate con I'insulino-resistenza (acanthosis nigricans, ipertensione, dislipidemia, PCOS).
Età d'inizio: 10 anni o all'inizio della pubertà, se la pubertà è più precoce
Frequenza: ogni 2 anni
Test: preferibilmente la FPG


Rilevamento e diagnosi del Diabete Gestazionale (GDM)
La valutazione del rischio di GDM dovrebbe essere presa in considerazione alla prima visita prenatale. Le donne con un alto rischio di GDM (obesità grave, anamnesi di GDM, glicosuria o una forte familiarità per diabete) dovrebbero effettuare una glicemia a digiuno il più presto possibile (14). Una FPG > 126 mg/dl o glicemia occasionale > 200 mg/dl è diagnostica per diabete e richiede conferma in un successivo controllo, sempre che non siano presenti sintomi inequivocabili di iperglicemia. Le donne ad alto rischio di GDM negative a questo primo screening e le donne a medio rischio dovrebbero essere comunque testate tra la 24a e la 28a settimana di gravidanza. La valutazione dovrebbe essere effettuata con una delle seguenti modalità:

  • Approccio con singolo test: effettuare un OGTT con 100 g. di glucosio
  • Approccio a due fasi: effettuare uno screening iniziale misurando la glicemia plasmatica o serica un'ora dopo un carico orale di 50 g di glucosio (minicarico orale o GCT e, qualora la risposta glicemica superi il valore soglia, la diagnosi con un OGTT 100 g. Quando viene utilizzato simile approccio, la soglia di 140 mg/dl al GCT identifica circa 1'80% delle donne con GDM; se tale soglia viene abbassata a >130mg/dl la sensibilità del test raggiunge i1 90%.
  • I criteri diagnostici per I'OGTT 100 g sono i seguenti: > 95 mg/dl a digiuno, > 180 mg/dl alla prima ora, > 155 mg/dl alla seconda ora e >140 mg/dl alla terza ora. Due o più valori di glicemia plasmatici devono risultare positivi per porre diagnosi di GDM. Il test dovrebbe essere eseguito la mattina dopo un digiuno di 8-14 ore . La diagnosi può essere effettuata utilizzando un OGTT 75 g di glucosio, anche se per il rischio fetale e materno il test non è così ben validato come l'OGTT 100 g.
  • I soggetti a basso rischio non richiedono la valutazione della glicemia, ma questa categoria è limitata alle donne che presentano tutte le seguenti caratteristiche:
    • Età <25 anni
    • Peso normale prima della gravidanza
    • Appartenenza a gruppi etnici a basso rischio di GDM
    • Familiarità negativa per diabete nei parenti di primo grado
    • Anamnesi negativa per alterata tolleranza al glucosio
    • Anamnesi negativa per esiti ostetrici sfavorevoli.

Raccomandazioni
La FPG è il test di scelta per lo screening e la diagnosi del diabete nel bambino e nell'adulto non in gravidanza. Ricercare il diabete in bambini e adulti ad alto rischio, anche se asintomatici. Nei soggetti con pre-diabete (IFG/IGT) dovrebbero essere fortemente raccomandate modificazioni dello stile di vita; la progressione delle anormalità glicemiche dovrebbe essere seguita con uno screening almeno una volta all'anno. Ricercare il diabete in gravidanza utilizzando l'analisi dei fattori di rischio e i test di screening come già descritto; 1'OGTT è il test di screening preferito in gravidanza.
Visita iniziale
Per classificare correttamente il paziente dovrebbe essere effettuata una visita medica completa, dovrebbe essere determinata la presenza o l'assenza di complicanze croniche del diabete, formulato un piano di gestione e fornite le basi per una cura continuativa. Se la diagnosi di diabete è già stata posta, la valutazione dovrebbe riesaminare il trattamento precedente e il grado di compenso glicemico presente e passato. Dovrebbe essere inoltre effettuata una valutazione laboratoristica adeguata a stabilire le condizioni cliniche generali del paziente.
Management
Le persone affette da diabete dovrebbero ricevere cure da un team coordinato da un medico. Il team può includere (ma non in senso necessariamente limitativo) medici, infermieri, dietisti, farmacisti, nonché professionisti di salute mentale esperti o con particolari interessi alle problematiche diabetologiche. È essenziale, in questo approccio integrato, che i pazienti assumano un ruolo attivo nella loro cura. Il piano di cura dovrebbe essere formulato come una alleanza terapeutica personalizzata tra il paziente/la sua famiglia e i membri del team sanitario. Qualsiasi piano di cura dovrebbe comprendere l'educazione all'autogestione del diabete. Nella definizione del piano di cura, attenzione particolare deve essere posta all'età del paziente, all'attività scolastica, al lavoro e alle sue condizioni, all'attività fisica, alle abitudini alimentari, alla situazione sociale, alla personalità, ai fattori culturali e alla presenza di complicazioni del diabete o di altre patologie. Dovrebbero essere utilizzate strategie e tecniche diversificate al fine di garantire un'adeguata educazione e al fine di sviluppare, da parte del paziente, le capacità di risolvere i problemi nell'ambito dei vari aspetti della gestione del diabete. L’ attuazione del piano di cura richiede che ogni aspetto sia stato chiarito e concordato tra il paziente e il team, e che gli obiettivi e il piano del trattamento siano ragionevoli.
Controllo glicemico
Il controllo glicemico è fondamentale nella gestione del diabete mellito. Studi clinici randomizzati controllati come il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (15) e lo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (16,17) hanno dimostrato che il miglioramento del compenso glicemico si associa g una riduzione prolungata dell'incidenza di retinopatia, nefropatia e neuropatia (18). In questi tudi i trattamenti che riducevano il valore medio di AlC prossimo al 7% (circa 1'1% al di sopra del valore di normalità) erano associati a un numero minore di complicanze microvascolari a lungo termine; d'altro canto, il controllo intensivo era associato ad un maggior rischio di episodi ipoglicemici maggiori e ad incremento ponderale (19,20). Studi epidemiologici supportano il ruolo potenziale del controllo glicemico intensivo nella riduzione di dela patologia cardiovascolare (CVD) (15-20). Gli obiettivi glicemici per i soggetti adulti non in gravidanza sono presentati in Tabella 4. Un limite importante dei dati attualmente a disposizione è che essi non identificano il livello ottimale di controllo per particolari tipologie di pazienti, così come vi sono differenze individuali nel rischio di ipoglicemia, nell'incremento ponderale e in altri effetti indesiderati. Inoltre, con gli interventi multifattoriali, non è chiaro quale delle differenti componenti (p. es. interventi educativi, obiettivi glicemici, variazioni nello stile di vita e utilizzo di farmaci) abbia contribuito alla riduzione delle complicanze. Non ci sono dati disponibili da studi clinici sull'effetto del controllo glicemico in soggetti con complicanze avanzate, nell'anziano (età > 65 anni) o nei bambini (età <13 anni). Obiettivi di trattamento meno rigidi potrebbero essere più appropriati in soggetti con una ridotta aspettativa di vita, in soggetti molto giovani o nei più anziani, e in soggetti con comorbilità. Ipoglicemie gravi e frequenti sono un'indicazione a modificare i regimi di trattamento innalzando gli obiettivi glicemici. Livelli glicemici più bassi (p. es. una A1C normale <6%) possono essere scelti in singoli pazienti sulla base dei dati epidemiologici che suggeriscono non esistere una soglia di A1C al di sotto della quale un ulteriore abbassamento non riduca il rischio di complicazioni accettando, comunque, la possiblita’ di un aumento delle ipoglicemie (in particolare nei pazienti con diabete di tipo 1) Il ischio assoluto e i benefici di una riduzione degli obiettivi glicemici non sono comunque noti. Il rischio assoluto e i benefici di una A1C <6% sono attualmente in corso di valutazione in uno studio nel diabete di tipo 2 (ACCORD [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes]) (21). In alcuni studi epidemiologici un'elevata glicemia dopo carico (2-h OGTT) è stata associata ad aumentato rischio cardiovascolare indipendentemente dalla glicemia basale. Una glicemia postprandiale (PPG) >140 mg/dl è inusuale in soggetti non diabetici, anche se abbondanti pasti serali possono essere seguiti da valori glicemici fino a 180 mg/dl. Sono attualmente disponibili nuovi farmaci che controllano prevalentemente la PPG e che in tal modo riducono in parallelo 1'A1C; pertanto, in individui che hanno valori di glicmia pre-prandiale nel target, ma che non raggiungono gli obiettvi di AlC è possibile ridurre 1'A1C rendendo in considerazione il mnnitnraggio della PPG 1 2 o e dopo l'inizio del pasto e finalizzando il trattamento a valori di PPG <180 mg/dl. Bisogna, comunque, sottolineare che l'effetto sulle complicanze micro- e macrovascolari di questo approccio non è stato studiato (22). Per ulteriori informazioni sul controllo glicemico nelle donne con GDM si consiglia di far riferimento alla Position statement dell'ADA "Gestational Diabetes Mellitus" (14). Per informazioni sul controllo glicemico in gravidanza in donne con diabete preesistente, fare riferimento al libro Medicai Management of pregnancy Complicated by Diabetes (3rd ed.) (23).

Tabella 4. Sommario delle raccomandazioni per adulti con diabete
Controllo glicemico
AlC < 7,0% (*)
Glicemia pre-prandiale 90-130 mg/dl
Glicemia post-prandiale (**) <180 mg/dl
Pressione arteriosa <130/80 mmHg
Lipidi (***)
LDL <100 mg/dl
Trigliceridi <150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl
Concetti chiave nella ricerca degli obiettivi glicemici:
  • gli obiettivi devono essere individualizzati
  • alcune tipologie di pazienti bambini, donne in gravidanza, anziani necessitano di particolari considerazioni
  • obiettivi glicemici meno intensivi possono essere indicati nei soggetti con gravi o frequenti ipoglicemie
  • obiettivi glicemici più intensivi (p. es. A1C normale <6%) possono ulteriormente ridurre le complicanze al prezzo di un maggior numero di episodi ipoglicemici (in particolare nei soggetti con diabete di tipo 1 )
  • la glicemia post-prandiale può diventare un obiettivo terapeutico, se gli obiettivi di Al C non sono raggiunti nonostante un adeguato controllo pre-prandiale.
(*) Facendo riferimento ai valori di 4,0-6,0% della popolazione non diabetica, così come definiti dal DCCT.
(**) La misurazione della glicemia postprandiale dovrebbe essere effettuata 1-2 ore dopo l'inizio del pasto, in concomitanza del picco glicemico.
(***) Le attuali linee-guida del NCEP/ATP III consigliano nel caso di trighceridemia >200 mg/dl di utilizzare il colesterolo non HDL (colesterolo totale meno HDL). L'obiettivo è 130 mg/dl. § Per le donne si consiglia di aumentare il valore di HDL di 10 mg/dl.

Controllo glicemico Auto-monitoraggio della glicemia

I trial clinici con insulina che hanno dimostrato uno stretto controllo dei valori glicemici hanno utilizzato l'auto-monitoraggio della glicemia (AMG) come parte fondamentale della strategia di gestione.L’AMG dovrebbe essere effettuato tre o più volte al giorno nei soggetti che utilizzano iniezioni multiple di insulina. Per i pazienti che utilizzano poco le iniezioni di insulina o sono in terapia con antidiabetici orali o solo con la dieta, l'AMG è utile per raggiungere il goal glicemico. Per raggiungere il target glicemico post-prandiale l‘AMG è appropriato. Bisogna istruire i pazienti al AMG e valutare la loro abilità tecnica e l'uso dei dati per l'aggiustamento terapeutico.
Emoglobina glicosilata (Hb A1C)

Eseguire la Hb A1C almeno due volte all'anno in quei pazienti che hanno raggiunto l'obiettivo del trattamento e hanno un controllo glicemico stabile. Eseguire la Hb A1C quattro volte l'anno in quei pazienti in cui si è modificato il trattamento e non hanno raggiunto l'obiettivo terapeutico.
Obiettivi glicemici

Un abbassamento della Hb A1C è associato a una riduzione delle complicanze microvascolari e della neuropatia diabetica. Sviluppare o modificare il piano terapeutico per raggiungere livelli glicemici prossimi alla norma fino ad una Hb A1C< 7%.Nelle donne in gravidanza è opportuno raggiungere l'obiettivo di una Hb A1C normale < 6%. Una Hb A1C bassa è associata a un basso rischio di infarto del miocardio e a morte cardiovascolare.Una gestione aggressiva della glicemia con insulina può ridurre la morbilità in soggetti con patologie acute, in fase preoperatoria, dopo un infarto del miocardio e in gravidanza.Un trattamento meno rigoroso può essere appropriato in quei soggetti con anamnesi di ipoglicemia severa, con ridotta spettanza di vita, in pazienti molto giovani o anziani o in presenza di comorbilità.

Sommario delle raccomandazioni
per la cura dei diabetici adulti Controllo Glicemico
Emoglobina A1C < 7 % (*)
Glicemia capillare preprandiale 90 – 130 mg/dl
Glicemia capillare postprandiale (**) < 180 mg/dl
Pressione arteriosa <130/80 mmHg
Assetto Lipidico (***)
Colesterolo LDL < 100 mg/dl
Trigliceridi < 150 mg/dl
Colesterolo HDL > 40 mg/dl (****)
Concetti chiave per il controllo glicemico
La Hb A1C è l'obiettivo primario del controllo glicemico L'obiettivo deve essere individualizzato Alcune popolazioni (bambini, anziani, gravide) richiedono valutazioni specifiche Nei soggetti con frequenti o severe ipoglicemie è opportuno un controllo glicemico meno intensivo Un rigoroso controllo glicemico (fino a Hb A1C normale <6%) può ridurre le complicanze a costo di un incremento delle ipoglicemie nel diabete di tipo I.
(*) il range per i soggetti non diabetici è 4.0% - 6.0% usando i valori del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
(**) la glicemia postprandiale dovrebbe essere misuirata da 1 a 2 ore dall'inizio del pasto
(***) le linee guida del National Cholesterol Educational Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) indicano che in soggetti con trigliceridi > 200 mg/dl deve essere usato il “colesterolo non-HDL” (Colesterolo totale – HDL). L'obiettivo è < 130 mg/dl
(****) per le donne è consigliato l'obiettivo del colesterolo DHL aumentato di 10 mg/dl

Terapia nutrizionale medica (TNM)
I soggetti diabetici dovrebbero ricevere una TNM utile per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici.Sia il tipo che la quantità di carboidrati influenzano i livelli glicemici. Il monitoraggio dei grammi totali di carboidrati della dieta rimane uno dei punti strategici per il raggiungimento del controllo glicemico. Un calo ponderale è raccomandato in tutti i soggetti adulti in sovrappeso (BMI 25.0-29.9 Kg/m2) o obesi (BMI > 30 kg/m2) che hanno, o che sono a rischio di sviluppare, un diabete tipo II. Il primo approccio per raggiungere il calo ponderale è un cambiamento dello stile di vita con una riduzione dell'introduzione di calorie e un aumento dell'attività fisica. Una moderata riduzione nel bilancio calorico (dalle 500 alle 1000 kcal/die) determina un lento ma progressivo calo di peso (400-800 gr/settimana). La dieta, per la maggior parte dei pazienti, dovrebbe esser almeno di 1000-1200 kcal/die per la donna e 1200-1600 kcal/die per l'uomo. L'attività fisica iniziale dovrebbe essere modesta e gradualmente aumentata di durata e frequenza da 30 a 45 minuti di attività aerobica per 3/5 giorni alla settimana, se possibile. Un'attività più intensa di almeno 1ora/die (passeggiata) o ½ ora/die (jogging) potrebbe essere utile per raggiungere un calo ponderale a lungo termine.

Conclusioni
La terapia aggressiva della dislipidemia diabetica è in grado di ridurre il rischio di patologie cardiovascolari in pazienti con diabete. La terapia primaria dovrebbe essere rivolta alla correzione dei livelli di colesterolo LDL. L'obiettivo è quello di ridurre il colesterolo LDL a concentrazioni < 100 mg/dl. Un valore di colesterolo LDL >100 mg/dl è, comunque, un'indicazione all'avvio della terapia comportamentale. Il farmaco di prima scelta sono le statine. Gli inibitori del colesterolo intestinale, le resine o il fenofibrato dovrebbero essere aggiunti solo se necessarie al raggiungimento del valore obiettivo di colesterolo LDL, o sostituiti alla statina in caso di intolleranza alla statina stessa. Non vi sono studi sulle terapia ipolipemizzanti combinate. Nei soggetti diabetici con un colesterolo LDL tra 100 e 129 mg/dl, se il colesterolo HDL è <40 mg/dl potrebbe essere utilizzato un derivato dell'acido fibrico, come il fenofibrato. Il miglioramento del compenso glicemico e gli interventi sullo stile di vita sono la terapia iniziale dell'ipertrigliceridemia. Un ulteriore riduzione dei livelli di trigliceridi può essere ottenuta con l'uso di derivati dell'acido fibrico (gemfibrozil o fenofibrato). Per i soggetti con colesterolo LDL elevato e ipertrigliceridemia possono essere utilizzate le statine ad alte dosi.

Raccomandazioni

Screening
Nei pazienti adulti testare l'assetto lipidico almeno annualmente. Nell'adulto con valori lipidici a basso rischio (colesterolo LDL <100 mg/dl, colesterolo HDL >50 mg/dl e trigliceridi <150 mg/dl) ripetere l'assetto lipidico ogni 2 anni. (E).
Raccomandazioni terapeutiche e obiettivi
È stato dimostrato che focalizzare le modificazioni dello stile di vita sulla riduzione dell'assunzione di grassi saturi e di colesterolo, sulla perdita di peso, sull'aumento dell'attività fisica, e sulla cessazione del fumo migliora l'assetto lipidico nei pazienti diabetici. I pazienti che non raggiungono gli obiettivi lipidici con le modificazioni dello stile di vita necessitano di trattamento farmacologico. L’obiettivo primario della terapia ipolipemizzante nell'adulto è ridurre il colesterolo LDL a <100 mg/dl.Abbassare il colesterolo LDL con una statina si associa a una riduzione degli eventi cardiovascolari. Nelle persone con diabete, età >40 anni, con un colesterolo totale >135 mg/dl, la terapia con statina che è in grado di ridurre di circa il 30% il livello di colesterolo LDL indipendentemente dai livelli iniziali può essere considerata come una terapia adeguata. Nei bambini e negli adolescenti con diabete basandosi sui valori di colesterolo LDL e sugli altri fattori di rischio addizionali al diabete, il valore di colesterolo LDL dovrebbe essere abbassato al di sotto dei 100 mg/dl utilizzando la terapia medica nutrizionale ed i farmaci. Abbassare i trigliceridi a valori <150 mg/dl e aumentare il colesterolo HDL a valori >40 mg/dl. Nelle donne è corretto cercare un colesterolo HDL più elevato di 10 mg/dl. Abbassare i trigliceridi e aumentare il colesterolo HDL con un fibrato si associa a una riduzione degli eventi cardiovascolari in pazienti con malattia cardiovascolare clinica, basso colesterolo HDL e valori di colesterolo LDL vicini alla norma. La terapia combinata con statine e fibrati può essere necessaria per raggiungere gli obiettivi lipidici, ma non è stata valutata in studi per la riduzione degli eventi sia per la sicurezza.

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