Massimo Fioranelli
 
 
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Misurazione Pressione

Misurazione clinica o ambulatoria della pressione arteriosa
La pressione arteriosa può essere misurata mediante sfigmomanometro a mercurio le cui componenti (tubi di gomma, valvole, quantità di mercurio contenuta, ecc.) dovrebbero essere in condizioni appropriate. Anche altri strumenti di misurazione non invasivi (sfigmomanometri aneroidi e auscultatori, strumenti oscillometrici semiautomatici) possono essere usati e la loro diffusione è destinata a crescere in ragione delle progressive restrizioni all'impiego del mercurio nelle nazioni europee. Tuttavia tali strumenti debbono essere validati in accordo con protocolli stanridardizzati 49 e la loro accuratezza dovrebbe essere controllata periodicamente in confronto con la rilevazione sfigmomanometrica a mercurio. Le procedure per la misurazione ambulatoria della pressione arteriosa sono riassunte nella Tabella 1:


Tabella 1. Procedure per la misurazione della pressione arteriosa

Quando si valutano i valori pressori è necessario:
  1. Lasciare il paziente seduto per alcuni minuti in una stanza tranquilla prima di iniziare la misurazione.
  2. Eseguire almeno due misurazioni intervallate da 1 o 2 min. ed una misurazione aggiuntiva se le prime due sono troppo diverse tra loro.
  3. Usare un bracciale standard (12-13 cm di altezza e35 cm di lunghezza) ma disporre anche di bracciali più grandi o più piccoli per adeguarsi in caso di soggetti obesi o magri. Usare bracciali pediatrici in caso di bambini.
  4. Posizionare il bracciale a livello del cuore qualunque sia la posizione del paziente.
  5. Usare le fasi I e V (scomparsa dei toni di Korotkoff) per identificare rispettivamente la pressione sistolica e diastolica.
  6. Misurare la pressione arteriosa in entrambe le braccia in occasione della prima visita per identificare eventuali disparità legate ad una vasculopatia periferica.
  7. In questo caso si considera il valore più alto come quello di riferimento nel caso si impieghi la tecnica auscultatria.
  8. Misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 min. dall?assunzione dell?ortostatismo nei soggetti anziani, nei pazienti diabetici ed in altre condizioni in cui può essere frequente o sospetta ipotensione ortostatica.
  9. Misurare la frequenza cardiaca mediante metodo palpatorio (per 30 s) dopo la seconda misurazione pressoria in posizione seduta.


Misurazione ambulatoria della pressione arteriosa
Numerosi strumenti (in prevalenza oscillometrici) sono disponibili e permettono un monitoraggio automatico della pressione arteriosa mentre i pazienti conducono una vita pressocchè normale. Tale sistema di rilevazione può fornire informazioni sul profilo pressorio delle 24 ore ed anche sui valori pressori durante lo stesso periodo o nell'ambito di periodi di tempo più limitati quali il giorno la notte ed il mattino 48. Le informazioni che derivano dal monitoraggio pressorio delle 24 ore non dovrebbero essere considerate come sostitutive di quelle derivabili dalla misurazione convenzionale Quest'ultima tecnica può fornire dati di rilevanza clinica aggiuntiva in accordo con gli studi longitudinali ambulatoriali trasversali che hanno osservato come i valori rilevati attraverso la misurazione ambulatoria automatica risultino solo debolmente correlati con quelli rilevati in ambito clinico. Gli stessi studi hanno inoltre dimostrato che la misurazione ambulatoria della pressione:
  1. a con la presenza ed entità del danno d?organo in maniera più evidente rispetto alla rilevazione sfigmomanometrica,
  2. è in grado di predire, nella popolazione generale ed in quella ipertesa, il rischio cardiovascolare in maniera più accurata rispetto al potere predittivo delle rilevazioni tradizionali,
  3. rileva in maniera più accurata rispetto alla misurazione sfigmomanometrica l'entità della riduzione pressoria indotta dal trattamento in conseguenza della mancanza dell? effetto ? da camice bianco? e dell'effetto placebo, con conseguente maggiore riproducibilità nel tempo
Nonostante alcuni dei vantaggi elencati in precedenza possano essere ottenuti incrementando il numero di misurazioni sfigmomanometriche 62, il monitoraggio ambulatorio della pressione può essere raccomandato prima e durante l'approccio terapeutico in alcune situazioni sia al momento della diagnosi sia occasionalmente durante il trattamento. Quando si decide di procedere ad una misurazione della pressione delle 24 ore si deve prestare attenzione ad una serie di fattori, e cioè:
  • impiegare solo strumenti validati attraverso protocolli standardizzati internazionali;
  • impiegare bracciali di dimensioni appro-priate e confrontare i valori iniziali con quelli di uno sfigmomanometro per essere certi che le differenze non superino i ± 5 mmHg;
  • programmare le misurazioni pressorie ad intervalli non superiori a 30 mm per ottenere un numero di valori adeguato e disporre di più rilevazioni orarie se qualche valore deve essere scartato per artefatti;
  • istruire il paziente affinché svolga un'attività fisica normale, ma non si impegni in esercizi estenuanti e mantenga il braccio esteso al momento della misurazione;
  • chiedere al paziente di annotare informazioni su un diario relativamente agli eventi inusuali ed alla durata e qualità del sonno. Nonostante nella popolazione generale ed in quella ipertesa esista una stretta correlazione fra valori pressori diurni e notturni, esistono evidenze che i soggetti in cui si rileva una riduzione pressoria notturna assente o ridotta, e conseguentemente presentano valori pressori notturni relativamente più elevati, possono essere esposti ad una prognosi peggiore;
  • ottenere un secondo monitoraggio pressorio se la prima rilevazione presenta meno del 70% dei valori programmati a causa dell'elevata frequenza di artefatti;
  • ricordare che i valori di pressione arteriosa misurati mediante monitoraggio ambulatorio sono più bassi di alcuni mmHg rispetto ai rilievi sfigmomanometrici 64 -66. Come riportato nella Tabella IV, nella popolazione generale ad un valore sfigmomanometrico di 140/90, mmHg corrisponde approssimativamente un valore medio delle 24 ore di 125/80 mmHg. I valori medi rilevati durante il giorno e la notte risultano alcuni mmHg più elevati e, rispettivamente, più ridotti rispetto al valore medio delle 24 ore anche se i valori soglia sono molto difficili da definire in quanto influenzati dal comportamento del paziente durante il giorno o la notte.
Le decisioni cliniche dovrebbero essere basate sul valore medio delle 24 ore, del giorno o della notte, ma preferibilmente sul valore medio delle 24 ore. Altre informazioni derivabili dal monitoraggio ambulatorio pressorio (ad esempio le deviazioni standard dei valori pressori, il rapporto valle/picco, lo "smoothness index") devono essere considerate clinicamente promettenti ma per ora limitate alla sola fase di ricerca.


Tabella 2. Limiti dei livelli pressori (mmHg) per la definizione di ipertensione a seconda delle diverse modalità di misurazione


PAS PAD
Sfigmomanometrica clinica 140 90
Monitoraggio ambulatorio 24h 125 80
Domiciliare (automisurazione) 135 85

Legenda
PAD = pressione arteriosa diastolica
PAS = pressione arteriosa sistolica


Misurazione domiciliare della pressione arteriosa
La misurazione della pressione arteriosa a domicilio non può necessariamente fornire le stesse ampie informazioni derivabili dal monitoraggio ambulatorio delle 24 ore. Può tuttavia fornire informazioni sui valori pressori in giorni diversi e rilevati in una condizione il più vicino possibile alla vita di tutti i giorni. Quando considerati come valore medio di più rilevazioni eseguite in un periodo di più giorni, queste rilevazioni si sono dimostrate in grado di condividere alcuni dei vantaggi della misurazione ambulatoria delle 24 ore, quali la mancanza dell'effetto "da camice bianco" ed una maggiore riproducibilità e predittivita della presenza e progressione del danno d'organo rispetto alla misurazione tradizionale 51-67. Pertanto la misurazione domiciliare della pressione per un periodo di tempo adeguato (ad esempio alcune settimane) prima e durante il trattamento può anche essere raccomandata in quanto procdura economica che può migliorare la compliace del paziente al trattamento. Qualora si suggerisca di utilizzare l'automisurazione domiciliare della pressione, si deve prestare attenzione ai seguenti fattori:
  • consigliare solo l'impiego di strumenti validati. Nessuno dei rilevatori pressori da polso attualmente disponibili è stato validato in maniera soddisfacente: Nel caso in cui qualcuno di tali strumenti dovesse essere validato sarà necessario ricordare al paziente la necessità di tenere il braccio all?altezza del cuore durante la misurazione;
  • raccomandare l'impiego di strumenti di misurazione semiautomatici piuttosto che sfigmomanometriamerci a mercurio per evitare di dover istruire il paziente e per non incorrerie in errori di percezione (auscultazione dei toni durante la misurazione;
  • istruire i pazienti ad eseguire misurazioni in posizione seduta dopo alcuni minuti di riposo ed informarli che i valori possono essere diversi tra le varie misurazioni in ragione delle oscillazioni spontanee della pressione;
  • evitare di ottenere un eccessivo numero di misurazioni ed assicurarsi che alcune di esse siano eseguite prima di assumere la terapia per ottenere informazioni sulla durata del trattamento;
  • come ricordato per il monitoraggio ambulatorio della pressione, considerare che i valori di pressione rilevati a livello domiciliare sono ridotti rispetto a quelli misurato in ambulatorio Considerare il valore di 135/85 mmHg come quello che, per la pressione domiciliare, corrisponde al valore di 140/90 mmHg rilevato in ambulatorio o in ospedale (Tabella 2);
  • fornire al paziente chiare istruzioni sulla necessità di riportare al medico una chiara documentazione dei valori pressori misurati e di evitare di automodificare gli schemi di terapia.
È stata proposta di recente la trasmissione via telefono della pressione automisurata a domicilio, in quanto tale metodica consentirebbe di ridurre la durata del periodo di "aggiustamento posologico" e di migliorare il controllo pressorio. Le evidenze in merito sono attualmente preliminari.

Enunciato: MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
  1. Dovrebbero sempre essere utilizzati come riferimento i valori pressori rilevati nell?ambulatorio del medico o in ambiente clinico.
  2. Il monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa può essere considerato di valore clinico aggiuntivo quando:
    • esiste una considerevole variabilità tra i valori pressori rilevati ambulatoriamente in occasione della stessa visita medica o di varie visite;
    • si rilevano in ambulatorio elevati valori pressori in pazienti che peraltro presentano un rischio cardiovascolare basso;
    • esiste una marcata discrepanza tra i valori pressori rilevati in ambulatorio e a domicilio;
    • si sospetta che il paziente sia resistente al trattamento;
    • esistono finalita di ricerca.
  3. L'automisurazione pressoria domiciliare dovrebbe essere incoraggiata con la finalità di:
    • fornire maggiori informazioni su cui basare la decisione terapeutica del medico;
    • migliorare la compliance del paziente alla terapia.
  4. ti'automisurazione pressoria domiciliare dovrebbe essere scoraggiata quando:
    • puo causare ansietà nel paziente;
    • induce automodifiche dello schema terapeutico.
  5. I valori di normalità sono diversi per la pressione rilevata in ambito clinico, durante monitoraggio ambulatorio e a livello domiciliare (Tabella 2).

 

 

 

 
 
   Tutti i diritti sono riservati © by Massimo Fioranelli  – Ultima Modifica effettuata il 14/10/2009